БОЛЕЗНЬ ЖЕЛЧНОКАМЕННАЯ
мед.
Желчнокаменная болезнь — заболевание, характеризующееся образованием конкрементов в жёлчном пузыре или жёлчных протоках. Распространённость в России — 4,71-4,78 на 1 000 населения. В возрасте от 21 до 30 лет болеет 3,8% населения, от 41 года до 50 лет — 5,25%, старше 71 года -14,3%. Из европейских стран наиболее низкая заболеваемость в Ирландии (5% общей популяции), наиболее высокая -в Швеции (38%). Преобладающий пол — женский (3-5:1). Этиология и патогенез. Камнеобразование — стадийный процесс с периодами активного роста и затихания. Факторы, приводящие к образованию жёлчных камней
● Выработка жёлчи, перенасыщенной холестерином (литогенной жёлчи):
● Избыточная секреция холестерина в жёлчь
● Сниженная секреция фосфолипидов и жёлчных кислот в жёлчь
● Комбинация этих факторов
● Жёлчный стаз
● Инфекция жёлчных путей
● Гемолитические болезни. Факторы риска
● Синдром короткой кишки
● Многократные роды
● Длительное парентеральное питание без энтерального компонента
● Цирроз печени
● Гемолитические нарушения (наследственный сфе-роцитоз, серповидноклеточная анемия и др.)
● Наличие искусственных сердечных клапанов
● Паразитарная инвазия жёлчных путей
● Быстрое похудание
● Злокачественные новообразования
● Сахарный диабет.
Патологическая анатомия
● Большинство жёлчных камней — смешанные. В их состав входят холестерин, билирубин, жёлчные кислоты, белки, гликопротеиды, различные соли, микроэлементы
● Холестериновые камни
● Содержат в основном холестерин
● Имеют круглую или овальную форму, слоистую структуру
● Диаметр — от 4-5 до 12-15 мм
● Локализуются в жёлчном пузыре
● Рентгенонегативны
● Холестерино-пигментно-известковые камни
● Множественные
● Фасетчатые, имеют грани, форма различна
● Значительно варьируют по количеству — десятки, сотни и даже тысячи
● Пигментные камни
● Малые размеры, множественны
● Жёсткие, хрупкие, совершенно гомогенные
● Чёрного цвета с металлическим оттенком
● Расположены как в жёлчном пузыре, так и в жёлчных протоках
● Кальциевые камни
● Состоят из вариантов солей кальция (карбонат, ватерит, арагонит, кальцит)
● Форма причудливая, снабжены шипообразными отростками
● Светло- или тёмно-коричневого цвета.
.
❐ Клиническая картина
● Латентная форма. Следует рассматривать скорее как одну из фаз течения желчнокаменной болезни. Может длиться весьма долго.
● Диспептическая хроническая форма
● Чувство тяжести в эпи-гастральной и правой подрёберной областях
● Изжога
● Метеоризм, неустойчивый стул
● Появление симптоматики провоцирует употребление жирных, жареных, острых блюд, слишком больших порций пищи.
● Болевая хроническая форма
● Выраженные болевые приступы отсутствуют
● Боли носят ноющий характер, локализуются в эпигастральной и правой подрёберной областях, ирра-диируют в область правой лопатки
● Болевые точки — эпигастральная область, проекция жёлчного пузыря
● Слабость, недомогание, раздражительность.
● Жёлчная колика и хроническая рецидивирующая форма
● Внезапно возникающий приступ интенсивных болей в правом подреберье и подложечной области
● Провоцируется употреблением в пищу жиров, пряностей, отрицательными эмоциями, физическим напряжением, беременностью, менструациями
● Тошнота, рвота
● Положительные симптомы Гено де Мюссй, Ортнера, Боаса, Мёрфи
● Продолжительность приступа — от нескольких минут до суток и более
● После прекращения приступа выраженность симптомов заболевания уменьшается.
● Другие формы
● Стенокардическая — у пожилых людей с ИБС
● Синдром Сейнта — сочетание желчнокаменной болезни с диафрагмальной грыжей и дивертикулёзом толстой кишки.
.
❐ Лабораторные исследования
● Микроскопическое исследование жёлчи
● Биохимическое исследование жёлчи — определение индекса литогенности. Индекс лшпогенности (ИЛ) — частное от деления количества холестерина, находящегося в данной жёлчи, на количество холестерина, которое может быть растворено при данном соотношении жёлчных кислот, лецитина и холестерина. ИЛ равен 1 — жёлчь насыщена, ИЛ >1 — жёлчь перенасыщена (литогенна), ИЛ <1 -жёлчь ненасыщена (нелитогенна).
.
❐ Специальные исследования
● Дуоденальное зондирование
● Хроматическое дуоденальное зондирование
● Рентгенологическое исследование
● Пероральная холецистография
● Внутривенная экскреторная холангиохолецистография
● Инфузионная холеграфия
● Холангио-графия путём непосредственного введения контрастных веществ в
жёлчные протоки
● лапароскопическая холецистохолангиография
● эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография
● чрескожная транспечёночная холангиография
● фистулография при наличии жёлчных свищей
● Радиоизотопные методы исследования жёлчных путей
● УЗИ
● КТ.
✎ Дифференциальная диагностика
● Гепатит
● Панкреатит
● Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки
● ИБС
● Рак жёлчного пузыря
● Пневмония
● Острый аппендицит
● Мочекаменная болезнь.
✎ Лечение: зависит от формы заболевания и степени операционного риска.
Тактика ведения
● Лечению подлежат пациенты с выраженной симптоматикой; при бессимптомном течении болезни показано диспансерное наблюдение. Пациентам сообщают о наличии камней и последствиях камненосительства
● У 90% больных с хронической рецидивирующей формой удаётся ликвидировать приступ консервативными мероприятиями и выполнить операцию вне периода обострения
● У 10% пациентов отсрочка операции приводит к прогрессированию процесса. Следует учитывать, что оперативное вмешательство на поздних сроках по жизненным показаниям сопровождается высокой летальностью
● Пероральное растворение показано только в тех случаях, когда хирургическое вмешательство не может быть проведено по каким-либо причинам (этот метод лечения эффективен менее чем у 25% пациентов). Диета — стол № 5 по Пёвзнеру
● Малокалорийная пища, содержащая большое количество растительной клетчатки,
● витамина С, уменьшенное количество белков и жиров (преимущественно растительного происхождения)
● Пищу следует принимать небольшими порциями 5-6 р/сут. Лекарственная терапия
● Пероральное растворение эффективно только при рентгено-негативных (холестериновых) камнях.
● Холелитолитические средства
● Урсодиол (урзофалк) — по 8-10 мг/кг/сут в 2-3 приёма внутрь; принимают в течение .длительного времени (до 2 лет)
● Хенодиол (хенофалк) — по 250 мг 2 р/сут в течение 2 нед, затем увеличение дозы на 250мг/сут до 13-16 мг/кг/сут (или до появления побочных эффектов); принимают до 1 года и более
● Метил-(трет)-бутиловый эфир: контактное растворение камней — введение препарата в просвет жёлчного пузыря.
● Противопоказания
● Аллергия на препараты в анамнезе
● Острый холецистит
● Тяжёлое нарушение функций печени
● Нефункционирующий жёлчный пузырь
● Наличие кальциевых (рентгеноконтра-стных) камней — относительное противопоказание
● Множественные камни
● Размер камней более 2 см в диаметре
● Камни, спаянные с окружающими тканями (по результатам пероральных холецистограмм).
● Меры предосторожности
● Периодическое определение активности ферментов печени (повышение у 30% пациентов)
● Периодическое определение содержания холестерина сыворотки крови
● Возможно развитие тяжёлой диареи.
✎ Хирургическое лечение
● Эндоскопические операции: ретроградная эндоскопическая папиллосфинктеротомия
● Лапа-роскопические операции: холецистостомия, холецистэктомия
● Открытые операции: холецистостомия, холецистэктомия (от шейки, от дна)
● Операции при холедохолитиазе
● Холедохолитотомия с наложением глухого шва (без дренирования)
● Холедохолитотомия с наружным дренированием по Керу, Вишневскому, Кёрте, Долиотти, Холстеду-Пиковскому
● Холедохолитотомия с внутренним дренированием
● Холедо-ходуоденостомия по Юрашу- Виноградову или Флеркену
● Холедохоеюностомия на петле тощей кишки с анастомозом по Брауну и заглушкой по Шалимову
● На петле тощей кишки, выключенной по Ру
● Трансдуоденальные операции на большом дуоденальном сосочке: папиллотомия, папиллосфинктеротомия, папиллосфинктеротомия со сфинктеропластикой
● Операции двойного внутреннего дренирования. Альтернативные методы лечения
● Прямое контактное растворение эффективно только у небольшой части пациентов, высокая частота рецидивов
● Контактное растворение камней метил-(трет)-бутиловым эфиром может проводить лишь врач, имеющий опыт применения этого метода
● Экстракорпоральная литотрипсия ударной волной
- проводят исследования.
.
❐ Наблюдение
● Пациентов, получающих пероральные препараты для растворения камней, необходимо периодически обследовать с определением содержания ферментов печени, холестерина и применением визуализирующих методов.
.
❐ Осложнения
● Деструктивный холецистит с угрозой перфорации и перитонита
● Холангит
● Закупорка камнем протоков желчевыводя-щей системы с развитием подпечёночного холестаза
● Вторичный билиарный цирроз печени
● Панкреатит
● Непроходимость кишечника, вызванная попаданием в просвет кишки жёлчных камней
● Абсцесс печени
● Свищ между тонкой кишкой и желчевыводящими путями
● Рак жёлчного пузыря.
.
❐ Течение и прогноз
● Радикальная операция при желчнокаменной болезни у 95% больных обеспечивает полное или почти полное выздоровление
● Процент рецидивов после щадящих (органосберегающих) операций достаточно велик
● Послеоперационная летальность в период обострения в среднем составляет 5-8%, вне периода обострения — около 2%.
Особенности детского возраста
● Группа риска
● Дети с ожирением
● Девочки старше 15 лет, имеющие в анамнезе заболевания ЖКТ
● Дети с вегетативными расстройствами (вегето-сосудистая дистония)
● Больные наследственной микросфероцитарной гемолитической анемией
● Течение чаще бессимптомное. В остальных случаях основная жалоба детей — приступообразная боль в правом подреберье
● Лечение консервативное, часто симптоматического характера (спазмолитики, анальгетики)
● Хирургическое лечение рекомендуют проводить до 18 лет.
Профилактика
● Литогенность жёлчи значительно повышают погрешности в диете
● Резкое нарушение нормального соотношения основных питательных веществ
● Высокое содержание холестерина, жиров
● Дефицит витамина С
● Недостаток устойчивых к пищеварительным ферментам полисахаридов, растительных липидов, лигнина, неусвояемых углеводов
● Для профилактики рецидива заболевания наиболее эффективны хено- и урсодезоксихолевая кислоты
● Урсодиол (урзофалк) реже вызывает побочные эффекты
● Хенодиол (хенофалк)
● Физическая нагрузка (дозированная ходьба) способствует уменьшению экскреции холестерина в жёлчь.
.
❐ Синонимы
● Холелитиаз
● Жёлчные конкременты См. также Холангит, Холецистит острый, Желтуха Сокращение. ИЛ — индекс литогенности МКБ. К80 Желчнокаменная болезнь [холелитиаз] Литература.
● Холелитиаз. Галкин ВА. М.: Медицина, 1996
● Желчнокаменная болезнь. Ветшев ПС, Шкроб ОС, Бельцевич ДГ. М.: Мед. газета, 1998
Значения в других словарях
- болезнь желчнокаменная — Желчнокаменная болезнь — заболевание, характеризующееся образованием конкрементов в жёлчном пузыре или жёлчных протоках. Распространённость в России — 4,71-4,78 на 1 000 населения. Медицинский словарь