ТРОМБОЭМБОЛИЯ ЛЁГОЧНОЙ АРТЕРИИ
мед.
Тромбоэмболия лёгочной артерии (ТЭЛА) — механическая обструкция кровотока в системе лёгочной артерии при попадании в неё тромба, что приводит к спазму ветвей лёгочной артерии, развитию острого лёгочного сердца, уменьшению сердечного выброса, снижению оксигенации крови и бронхоспазму. Частота
● В России ТЭЛА регистрируют в 4,4-14,7% всех аутопсий
● На каждые 5 млн. операций ТЭЛА возникает примерно в 150000 случаев с летальным исходом в 8 000 случаев. Преобладающий возраст — старше 40 лет.
✎ Этиология. В 90% случаев источник ТЭЛА находится в бассейне нижней полой вены
● Подвздошно-бедренный венозный сегмент
● Вены предстательной железы и другие вены малого таза
● Глубокие вены голеней.
.
❐ Факторы риска
● Злокачественные новообразования
● Сердечная недостаточность
● ИМ
● Сепсис
● Инсульт
● Эритремия
● Воспалительные заболевания кишечника
● Ожирение
● Нефротический синдром
● Приём эстрогенов
● Гиподинамия
● Антифосфолипидный синдром
● Синдромы первичной гиперкоагуляции
● Недостаточность антитромбина III
● Недостаточность протеинов С и S
● Дисфибриногенемия
● Беременность и послеродовой период
● Травмы
● Эпилепсия
● Послеоперационный период. Патогенез
● Лёгочная гипертёнзия, недостаточность правого желудочка и шок
● При окклюзии более 30-50% лёгочных артериальных ветвей возникает значительная лёгочная гипертёнзия (иногда до 100 мм рт.ст., норма — ниже 25 мм рт.ст.)
● Уменьшение общей площади поперечного сечения сосудистого русла
● Лёгочная вазоконстрикция
● Высвобождение серотонина и простагландинов из тромбоцитар-ных агрегатов
● При возрастании сопротивления лёгочных сосудов правый желудочек теряет способность поддерживать сердечный выброс с развитием артериальной гипотёнзии.
● Тахипноэ и гипервентиляция
● Стимуляция юкстакапиллярных рецепторов приводит к активной вагусной афферентации и стимуляции респираторных нейронов продолговатого мозга
● Рефлекторный спазм бронхов в ответ на гипокапнию.
● Артериальная гипоксемия
● Перфузия и снижение сосудистого сопротивления в непоражённых сегментах лёгких вызывает внутрилёгочное шунтирование справа налево с неадекватной оксигенацией крови
● Неравномерность вентиляционно-перфузионных отношений
● Истощение сурфактанта приводит к рестриктивным нарушениям.
● Инфаркт лёгкого развивается на фоне исходной левожелудочковой недостаточности вследствие несостоятельности коллатерального кровотока по бронхиальным артериям.
.
❐ Клиническая картина
● Лёгочно-плевральный синдром
● Одышка, связанная с нарушением перфузии и вентиляции лёгких
● Цианоз лица, шеи и верхней половины туловища — характерный симптом массивной эмболии
● Боли — также частый симптом ТЭЛА, носят острый характер и локализуются в задненижних отделах грудной клетки (у 20-87% больных)
● Кашель (у 20% больных) обычно сопровождается кровохарканьем
● Физикальные
данные — притупление перкуторного звука при инфарктной пневмонии или плевральном выпоте, влажные хрипы в лёгком и шум трения плевры — обычно непостоянны и появляются на 3-4 сут вследствие развития инфаркта лёгкого.
● Кардиальный синдром проявляется болью и чувством дискомфорта за грудиной, тахикардией, нарушениями ритма и артериальной гипотёнзией, вплоть до коллаптоидного состояния.
● Абдоминальный синдром (наблюдают реже) характеризуется болями в верхней правой половине живота и, очевидно, зависит от раздражения правого купола диафрагмы при плевральном выпоте или от растяжения глиссоновой капсулы при развитии правожелудочковой недостаточности.
● Церебральный синдром (наблюдают чаще у пожилых людей) характеризуется потерей сознания, гемиплегией и судорогами.
● Почечный синдром (секреторная анурия) чаще наблюдают после выведения больных ТЭЛА из шока.
● Примечание. Классическую клиническую картину ТЭЛА (одышка, цианоз, ангинозные боли, артериальная гипотён-зия) отмечают лишь у 16% больных.
.
❐ Лабораторные исследования
● Гипоксемия
● Гиперкапния. Специальные исследования
● Рентгенография органов грудной клетки
● Ателектаз
● Полнокровие корней лёгких
● Внезапный обрыв хода сосуда -симптомампутации
● Локальное уменьшение лёгочной васкуляризации — симптом Вёстермарка.
● Вентиляционно-перфузионная сцинтиграфия лёгких
● Высокая вероятность ТЭЛА — снижение перфузии в одном или нескольких сегментах при нормальной вентиляции
● Низкая вероятность -субсегментарные или малые дефекты кровоснабжения. Примечание. Информативность метода снижается при сопутствующих ХОЗЛ, опухолях лёгких, перенесённых в прошлом ТЭЛА.
● Ангиопульмонография -- классический метод диагностики, проводимый при подозрении на ТЭЛА, основанном на клинической картины и данных вентиляционно-перфузионной сцинтиграфии
● Критерии достоверного диагноза — внезапный обрыв ветви лёгочной артерии и контуры тромба
● Критерии вероятного диагноза — резкое сужение ветви лёгочной артерии и медленное вымывание контраста.
● ЭКГ для исключения ИМ и определения косвенных признаков ТЭЛА
● Синдром глубоких зубцов S,, Qm, Тш в 25% случаев
● Отклонение ЭОС вправо
● Неполная блокада правой ножки пучка Хиса
● P-pulmonale — при тромбоэмболии крупных ветвей
● Различные нарушения сердечного ритма (например, предсердная или желудочковая экстрасистолия, мерцание или трепетание предсердий) — непостоянный признак.
.
❐ Дифференциальный диагноз
● Пневмония
● ИМ
● Сердечная недостаточность
● Перикардит
● Пневмоторакс
● Бронхиальная астма
● Перелом рёбер
● Психогенная гипервентиляция
● Нетромботичес-кие эмболии лёгочной артерии (амниотическая, жировая, септическая, опухолевая).
.
❐ Лечение:
Тактика ведения
● При нормальном АД
● При тромбоэмболии мелких или средних ветвей лёгочной артерии — гепарин, затем непрямые антикоагулянты
● При тромбоэмболии крупных ветвей лёгочной артерии, при острой правожелудочковой недостаточности — гепарин либо фибринолитические средства
● При инфаркте лёгкого с кровохарканьем — гепарин, затем непрямые антикоагулянты
● ТЭЛА у пациентов с противопоказаниями к введению гепарина и фибринолитических средств — установка фильтра в нижней полой вене (кавафильтр).
● При артериальной гипотёнзии
● Добутамин, дофамин, адреналина гидрохлорид
● При сохранении артериальной гипотёнзии, несмотря на восполнение ОЦК, — введение фибринолитических средств.
● При рецидиве ТЭЛА
● Ацетилсалициловая кислота
● Установка кавафильтра
● Непрямые антикоагулянты. Лекарственная терапия
● Гепарин 5 000-10 000 ЕД в/в струйно, затем постоянная инфузия в дозе 10-15 ЕД/кг/мин под контролем ЧТВ каждые 4ч до его увеличения в 1,5-2 раза, затем — 1 р/сут. При увеличении ЧТВ более чем в 2 раза скорость инфузии уменьшают на 25%.
● Непрямые антикоагулянты назначают 1-2 р/сут (в течение 5 сут необходимо сочетание с гепарином)
● ЧТВ должно соответствовать значениям международного нормализованного отношения (INR) от 2,0 до 3,0 (см. Трепетание предсердий]
● Непрямые антикоагулянты принимают в течение 3-6 мес (при устранении факторов риска) или пожизненно (при невозможности устранения факторов риска).
● Фибринолитические средства вводят в периферическую вену или непосредственно в лёгочную артерию
● Стрептокиназа по 250 000 ME в/в в течение 30 мин, затем — 100 000 МЕ/ч в течение 1 сут
● Урокиназа по 4 400 ME в течение 30 мин, затем — 4 400 МЕ/кг/ч в течение 12-24 ч
● Противопоказания
● Недавно перенесённые внутричерепные кровоизлияния
● Угроза кровотечения (пептическая язва, гематурия, недавно перенесённые полостные операции)
● Контроль
● ЧТВ
● ТВ
● Уровень фибриногена и продуктов разрушения фибрина
● Примечания
● Если лабораторные признаки лизиса тромба отсутствуют, скорость инфузии увеличивают вдвое
● Тромболитики нельзя вводить одновременно с гепарином
● Если после прекращения инфузии тромболитика ЧТВ превышает исходное значение менее чем в 2 раза, возможен переход на гепарин,
✎ Хирургическое лечение
● Эмболэктомия
● Закрытая эмболэктомия с помощью аспирационного катетера
● Открытая эмболэктомия в условиях искусственного кровообращения. Примечание. Летальность составляет 20-30%
● Установка кавафильтра для создания препятствия миграции тромба из бассейна нижней полой вены.
.
❐ Осложнения
● Инфаркт лёгкого
● Острое лёгочное сердце
● Рецидив тромбоза глубоких вен нижних конечностей или ТЭЛА. Течение и прогноз
● При своевременном и адекватном лечении летальность составляет менее 10%, без лечения — более 30%
● Прогноз хуже у лиц с предшествующими заболеваниями сердца или лёгких
● Хроническая лёгочная гипертёнзия развивается в 1 % случаев. Профилактика
● До хирургического лечения при наличии факторов риска
● Пневматическая компрессия
● Эластичные чулки
● Малые дозы гепарина (5 000 ЕД п/к)
● После проведения хирургического лечения при наличии факторов риска
● Гепарин в малых дозах по 5 000 ЕД п/к каждые 8-12 ч в течение 7 сут
● Малые дозы непрямых антикоагулянтов под контролем 1NR в пределах 2,0-3,0
● Повторные ТЭЛА
● Антикоагулянты
● Кавафильтр
● Эластичные чулки
● Беременность
● Предродовой период (физическая активность, эластичные чулки)
● Роды (пневматическая компрессия, гепарин в малых дозах)
● Послеродовой период (непрямые антикоагулянты в течение 6 нед, эластичные чулки).
✎ См. также: Гипертёнзия лёгочная вторичная, Гипертёнзия лёгочная первичная, Инфаркт лёгкого, Синдром антифосфолипидный. Синдром респираторного дистресса взрослых, Тромбоз глубоких вен нижних конечностей
✎ Сокращения: ТЭЛА — тромбоэмболия лёгочной артерии МКБ. 126 Лёгочная эмболия
Литература
● 336: 231-236
● Массивная эмболия лёгочных артерий. Савельев ВС и др. М.: Медицина, 1990
Значения в других словарях
- Тромбоэмболия лёгочной артерии — (thromboembolia arteriae pulmonalis) синдром, обусловленный эмболией легочного ствола или его ветвей тромбом, характеризующийся резким нарушением кровообращения и внешнего дыхания, а при перекрытии небольших ветвей — симптомами образования геморрагических инфарктов легкого. Медицинская энциклопедия
- тромбоэмболия лёгочной артерии — Тромбоэмболия лёгочной артерии (ТЭЛА) — механическая обструкция кровотока в системе лёгочной артерии при попадании в неё тромба, что приводит к спазму ветвей лёгочной артерии, развитию острого лёгочного сердца, уменьшению сердечного выброса... Медицинский словарь