ГРАНУЛЕМАТОЗ ВЕГЕНЕРА
мед.
Гранулематоз Вёгенера (ГВ) — системный деструктивно-пролиферативный васкулит артерий и вен, характеризующийся развитием гранулематозного процесса с некрозом и рубцеванием слизистых оболочек верхних дыхательных путей, реже
● лёгких, глотки и пищевода, почек.
✎ Частота: Заболеваемость — 4:1000 000 населения; распространённость — 3:100 000. Пик заболевания отмечают в возрасте 40 лет. Этиология и патогенез. Преимущественное поражение верхних и нижних дыхательных путей позволяет предположить наличие Аг, изначально фиксированного в дыхательных путях или проникающего через них. Обнаружение циркулирующих и отложившихся иммунных комплексов в сочетании с гранулематозной активностью возможно свидетельствует о наличии перекрывающих друг друга механизмов
гиперчувствительности замедленного типа и иммунокомплексного воспаления или гранулематозной реакции на сами иммунные комплексы. Типично для ГВ наличие AT к миелобластину. Генетические аспекты
● Ассоциация с Аг HLA-B7, HLA-B8, HLA-DR2
● Миелобластин (177020, 1 Эр 13.3, ген PRTN3) — аутоАг Веге-нера (белок 7 азурофильных гранул, сериновая протеаза нейтрофи-лов). При дефектах гена PRTN3 развивается врождённая форма заболевания (80% пациентов умирают в возрасте до 1 года).
.
❐ Клиническая картина
● Поражение верхних дыхательных
путей:
● Пансинусит
● Носовые кровотечения
● Седловидная деформация носа в исходе гнойно-некротических реакций
● Язвенный стоматит
● Серозный отит
● Лёгочные инфильтраты:
● В 33% случаев бессимптомны
● Образование полостей сопровождается появлением в мокроте примеси крови, кровохарканьем
● Поражение почек:
● Мочевой синдром -гематурия, протеинурия, цилиндрурия
● Возможен нефроти-ческий синдром
● Артериальная гипертёнзия нетипична
● Поражение глаз:
● Конъюнктивит
● Склерит
● Увеит
● Суставной синдром:
● Артралгии
● Мигрирующий полиартрит мелких и крупных суставов без деструкции (наблюдают реже, чем артралгии)
● Миалгии
● Лихорадка у 50% пациентов
● Похудание
● Поражение кожи: пурпура, папулы, везикулы
● Поражение нервной системы:
● Комбинация мононевритов различной локализации
● Инсульт
● Невриты черепных нервов
● Поражение сердца (у 30% больных):
● Миокардит
● Аритмии
● Перикардит
● Коронариит. способный привести к ИМ.
.
❐ Лабораторные исследования
● Общий анализ крови с лейкоцитарной формулой: увеличение СОЭ, нормохромная нормоцитарная анемия, лейкоцитоз, тромбоцитоз
● Гипергаммаглобулинемия
● Антинейтрофильные AT типичны для ГВ
● РФ в 60% случаев положителен
● Антинуклеарный фактор выявляют в низких титрах
● Биопсия мягких тканей — обнаружение гранулём
● Биопсия почек: фокально-сегментарный гломерулонефрит, некротизирующий васкулит. Рентгенологическое исследование
● КТ придаточных пазух носа
● Рентгенологическое исследование лёгких — узелковые затемнения, часто в центре заметен некроз или полость
● Рентгенография суставов неинформативна.
.
❐ Дифференциальный диагноз
● Инфекционный отит и синусит (бактериальный или грибковый)
● Злокачественные новообразования верхних дыхательных путей
● Рецидивирующий полихондрит (нет поражения лёгких и почек)
● Синдром Гудпасчера (присутствуют AT к базальной мембране почечных клубочков, антинейтрофиль-ные AT не обнаруживают)
● Узелковый периартериит (отсутствуют поражение вен, гранулёмы при биопсии, антинейтрофильные AT, деструктивные процессы в лёгких, типична злокачественная артериальная гипертёнзия)
● Синдром Черджа- Опросе (эозинофилия крови, эозинофильные гранулёмы в тканях; антинейтрофильных AT не обнаруживают: поражение почек не сопровождается прогрессирующим ухудшением почечных функций)
● ВИЧ-инфекция. Диагностические критерии (Американская коллегия ревматологов)
● Воспаление слизистой оболочки носа и полости рта: язвы в полости рта, гнойные или кровянистые выделения из носа
● Изменения при рентгенологическом исследовании лёгких: узелки, инфильтраты, полости
● Изменения анализа мочи: микрогематурия или скопления эритроцитов
● Биопсия: гранулематозное воспаление в стенке артерии или периваскулярном пространстве
● Кровохарканье. Примечание: Для диагноза необходимо наличие 2 и более критериев. Чувствительность — 88%, специфичность — 92%.
.
❐ Лечение:
● При поражении верхних дыхательных путей при условии медленного прогрессирования процесса и отсутствия поражения почек — бисептол (ко-тримоксазол). Можно сочетать с преднизолоном, циклофосфаном.
● При быстром прогрессировании заболевания, поражении почек.
● Глюкокортикоиды
● преднизолон (60-100 мг/сут) ежедневно (через 2-4 нед можно принимать через день) с постепенной отменой через 12-24 мес
● пульс-терапия: 1 000 мг метипреда (метилпреднизолон) в/в с интервалом 1 мес.
● Циклофосфамид (циклофосфан)
● Ежедневный приём 2 мг/кг/сут в течение 2-3 лет (1-2 года после ремиссии). При отмене дозу препарата снижают постепенно
● Пульс-терапия циклофосфамидом по 1 г в/в в сочетании с пульс-терапией метилпреднизолоном 1 р/мес. Пульс-терапию проводят на фоне регулярного приёма циклофосфамида.
● При непереносимости циклофосфамида — метотрексат (при отсутствии поражения почек) 20 мг/нед.
● Плазмаферез, гемосорбция.
● Гемодиализ при развитии почечной недостаточности. Меры предосторожности
● Побочные эффекты преднизолона — увеличение массы тела, гипергликемия, артериальная гипертёнзия, гипокалиемия, инфекции, остеопороз
● При лечении циклофосфамидом рекомендовано обильное питьё для профилактики геморрагического цистита, также следует регулярно проводить общие анализы крови и мочи, функциональные пробы печени. При развитии лейкопении, почечной недостаточности дозу препарата снижают. Лекарственное взаимодействие
● Преднизолон ослабляет действие противодиабетических и антигипертензивных средств
● При сочетании циклофосфамида с ЛС, угнетающими кроветворение, вероятность развития лейкопении повышается.
.
❐ Осложнения
● Деструкция костей носа
● Глухота в результате стойких отитов
● Некротические гранулёмы в лёгких и кровохарканье
● Почечная недостаточность
● Болтающаяся стопа в результате поражения периферических нервов
● Трофические язвы и гангрена пальцев стопы как следствие
сосудистой патологии.
✎ Прогноз. Летальность в настоящее время остаётся высокой.
.
❐ Синонимы
● Гранулёма злокачественная
● Гранулематоз неинфекционный некротический
✎ См. также: Пневмония эозинофильная, Периартериит узелковый Сокращения: ГВ — гранулематоз Вёгенера МКБ. М31.3 Гранулематоз Вёгенера
Значения в других словарях
- гранулематоз вегенера — Гранулематоз Вёгенера (ГВ) — системный деструктивно-пролиферативный васкулит артерий и вен, характеризующийся развитием гранулематозного процесса с некрозом и рубцеванием слизистых оболочек верхних дыхательных путей, реже — лёгких, глотки и пищевода... Медицинский словарь