ГРЫЖА МЕЖПОЗВОНКОВОГО ДИСКА ПОЯСНИЧНОГО ОТДЕЛА ПОЗВОНОЧНИКА
мед.
Грыжа межпозвонкового диска поясничного отдела позвоночника — выпячивание или выпадение фрагментов межпозвонкового диска поясничного отдела в позвоночный канал, возникающее в результате остеохондроза позвоночника (спон-дилёза), травмы и приводящее к сдавлению нервных структур. Частота. Грыжи дисков поясничного-крестцового отдела позвоночника — 300 случаев/100 000 населения. Преобладающий возраст
● 30-50 лет. Преобладающий пол — мужской. Чаще возникает у пациентов, ведущих сидячий образ жизни (особенно часто у шофёров).
Локализация
● Наиболее часто возникают грыжи двух последних межпозвонковых дисков: L5-S, (более распространённая локализация) и L4-L5
● Более редко наблюдают грыжи L3-L4 и ещё реже (в основном при тяжёлой травме) -верхних поясничных дисков.
✎ Классификация:
● По степени проникновения в позвоночный канал
● Протрузия диска (выпячивание)
● Пролапс (выпадение, прорыв пульпозного ядра через фиброзное кольцо)
● По расположению во фронтальной плоскости: срединная, латеральная, парамедианная грыжи.
Патогенез и патоморфология
● См. Остеохондроз позвоночника.
● Передняя продольная связка значительно прочнее, чем задняя, поэтому выпадение грыжи в экстрадуральное пространство происходит в заднем направлении. В поясничном отделе задняя продольная связка наиболее прочна в своей центральной части, поэтому диск обычно выпячивается в заднебоковом направлении.
● Факторы компрессии, способные сдавливать нервные структуры (чаще всего — спинномозговые корешки).
● Проявления остеохондроза.
● Грыжи межпозвонковых дисков.
- выбухание студенистого ядра через места частичного разрыва волокон или образовавшееся отверстие в фиброзной капсуле.
- выпавшие фрагменты могут как сохранять связь с веществом диска, так и отделяться полностью (секвестрированные фрагменты, обычно выпадающие под заднюю продольную связку или сквозь неё).
● Помимо грыжи (или совместно с ней) сдавление могут вызывать: разрастание костной ткани (остеофиты), гипертрофия жёлтой связки, расширение эпидуральных вен, склерозирование эпидуральной клетчатки, образование спаек, сужение межпозвонковых промежутков.
● Сопутствующие врождённые аномалии (пороки развития позвоночника) — любой из вышеперечисленных факторов даже в минимальной степени выраженности вызывает сдавление корешка.
● Факторы, провоцирующие образование грыжи: постоянная микротравматизация диска (чрезмерные или частые сгибание и разгибание позвоночника, вибрация), реже — острая тяжёлая травма спины.
● Сдавление спинномозгового корешка вызывает его ишемию, нарушение проводимости, в результате чего развиваются клинические проявления.
.
❐ Клиническая картина
● Динамика клинических проявлений — на начальных этапах пациенты жалуются только на боль в пояснице, вертебральный и корешковый синдромы появляются позднее (стаж боли в пояснице несколько лет), морфологически им соответствует компрессия корешка, формирование грыжи диска.
● Боль в поясничной области (люмбалгия, люмбаго) — непостоянная, тупого, ноющего характера
● Выраженность боли постепенно нарастает
● Вероятные причины — растяжение задней продольной связки (в отличие от диска содержит болевые рецепторы), надрывы капсулы диска, напряжение мышц, связочного аппарата
● Боль усиливается при движении, мышечном напряжении, подъёме тяжестей, кашле и чихании
● Характерны повторные обострения на протяжении нескольких лет.
● Вертебральный синдром.
● Ограничение подвижности поясничного отдела позвоночника.
● Напряжение паравертебральных мышц (возникает практически во всех случаях) вызывает болевые ощущения и препятствует полному выпрямлению спины.
● Сглаживание поясничного лордоза (иногда переход его в кифоз).
● Болезненность при пальпации межостистых промежутков и паравертебральных мышц. Симптом звонка (при постукивании по межостистому промежутку, соответствующему локализации грыжи, появляется простреливающая боль в ноге).
● Изменение осанки с целью уменьшения боли
● Сколиоз, открытый в больную сторону, — при парамедианной и срединной грыже (для уменьшения натяжения задней продольной связки)
● Сколиоз, открытый в противоположную сторону, — при латеральной грыже (для уменьшения сдав-ления корешка).
● Вегетативные проявления: потливость, мраморность кожи.
● Корешковый синдром (радикулопатия).
● Боль — распространяется на ягодицу и далее по передней, задней или задненаружной поверхности бедра и голени (шииалгия), возникает в зоне иннервации одного или нескольких корешков. Характер боли — стреляющий и ноющий.
● Более половины больных связывают появление этой боли с конкретной травмой — падением, резким наклоном или поворотом туловища, подъёмом тяжести.
● Изменения в зоне иннервации данного спинномозгового сегмента
● В мышцах, иннервируемых поражённым корешком, развиваются слабость, гипотония, атрофия; возможны фас-цикуляции
● В соответствующем дерматоме возникают парестезии и онемение
● Снижение или выпадение проприо-цептивных рефлексов.
● Симптом кашлевого толчка — появление простреливающей боли или резкое её усиление в зоне иннервации сдавленного корешка при натуживании, кашле, чихании.
● Симптом Ласёга — появление боли в пояснице и в дерма-томе поражённого корешка (возможно также чувство онемения, ползания мурашек) при поднятии выпрямленной ноги у лежащего на спине пациента
● Боль исчезает (или ослабевает) при сгибании ноги в коленном суставе
● У здорового человека ногу можно поднять почти до 90° без болевых ощущений, при патологии боль возникает даже при незначительном подъёме ноги.
● Острая компрессия корешков при патологии конского хвоста или спинного мозга.
● Этиология — обычно срединная грыжа больших размеров.
● Непосредственная причина — значительное физическое усилие, большая нагрузка на позвоночник (в т.ч. при мануальной терапии).
● Признаки — нижний вялый парапарез, нарушения поверхностной чувствительности в аногенитальной области и функций тазовых органов (в первую очередь — задержка мочи).
● Синдром псевдоперемежающейся хромоты — боль в ногах при ходьбе (вследствие преходящего сдавления конского хвоста), вынуждающая больного останавливаться.
.
❐ Специальные методы исследования
● Люмбальная пункция -иногда умеренное повышение содержания белка. При полной блокаде субарахноидального пространства уровень белка в СМЖ может резко повышаться; положительны ликвородинамические пробы (пробы на проходимость субарахноидального пространства)
● Рентгенография позвоночника — признаки остеохондроза (уменьшение высоты диска, остеофиты) и сопутствующих пороков развития
● МРТ
● Миелография (рентгенография спинного мозга после введения контрастного вещества в субарахноидальное пространство) иногда в сочетании с последующей КТ позволяет диагностировать грыжу диска и стеноз позвоночного канала
● КТ с высоким разрешением (МРТ и миелография предпочтительнее)
● Электромиография позволяет дифференцировать сдавление корешка от периферической невропатии. Дифференциальный диагноз
● Туберкулёзный спондилит
● Болезнь Бехтерева
● Опухоли позвоночника и спинного мозга
● Метастазы в позвоночник
● Спондилолистез
● Синдром Лерйша
● Нарушение кровообращения в дополнительной спинномозговой артерии Депрож-Готтерона
● Метаболические спондилопатии
● Диабетическая невропатия.
✎ Лечение:. Основной метод — хирургический Консервативная терапия
● Постельный режим, анальге-тики, сосудистые препараты, витаминотерапия
● После купирования острой фазы — ЛФК для повышения мышечной силы. Оперативное лечение
● Показания к операции
● Неэффективность адекватного консервативного лечения при наличии признаков стабильной компрессии корешка (особенно при появлении мышечной слабости)
● Неотложное хирургическое вмешательство -при сдавлении корешков конского хвоста.
● Суть операции — декомпрессия, высвобождение спинномозгового корешка от сдавления.
● Типы операций.
● Лигаментэктомия (иссечение участка жёлтой связки с сохранностью дужек позвонков), удаление грыжи и кюретаж диска (выскабливание, механическое удаление).
● Ламинэктомия (удаление дужки и остистого отростка позвонка с сохранением суставных отростков) без кюретажа диска — наружная декомпрессия.
● Лапароскопическая дискэктомия (доступ со стороны брюшной полости, передний)
● Вскрытие диска, удаление его: механическое, лазерное выпаривание
● Показано только при протрузии диска.
● Микроскопическая ламинэктомия с последующим удалением грыжевого материала.
● Чрескожный доступ (прокол троакаром сбоку через мышцы с вхождением в диск; далее различные варианты удаления вещества диска).
● Хемонуклеолизис — лизис грыжевого материала путём введения в поражённый диск фермента химопапаина. Показан только при протрузиях диска, сохранении его целостности.
✎ Осложнения возникают редко
● Гипермобильность, синдром ламин-эктомированного позвоночника — после ламинэктомии нескольких позвонков
● Повторное образование грыжи (вследствие неадекватного кюретажа диска, последующего дегенеративного процесса). Прогноз благоприятный. Операция, выполненная по соответствующим показаниям, приводит к выздоровлению или резкому улучшению примерно в 70% случаев.
.
❐ Синонимы
● Грыжа пульпозного ядра
● Пролапс межпозвонкового диска
● Синдром межпозвонкового диска
✎ См. также: Остеохондроз позвоночника. Опухоли спинного мозга, Травма позвоночно-спинномозговая, Грыжа межпозвонкового диска шейного и грудного отделов позвоночника МКБ М51 Поражения межпозвоночных дисков других отделов
Значения в других словарях
- грыжа межпозвонкового диска поясничного отдела позвоночника — Грыжа межпозвонкового диска поясничного отдела позвоночника - выпячивание или выпадение фрагментов межпозвонкового диска поясничного отдела в позвоночный канал, возникающее в результате остеохондроза позвоночника (спон-дилёза)... Медицинский словарь