ЗАБОЛЕВАНИЯ ЛЁГКИХ ХРОНИЧЕСКИЕ ОБСТРУКТИВНЫЕ
мед.
Хронические обструктивные заболевания лёгких (ХОЗЛ) -хроническая патология с прогрессирующей обструкцией дыхательных путей и развитием лёгочной гипертёнзии. Термин объединяет хронический обструктивный бронхит и эмфизему.
● Хронический бронхит проявляется увеличенной секрецией слизи и рецидивирующим продуктивным кашлем на протяжении 3 мес в течение последних двух лет.
● Эмфизема проявляется деструкцией стенок альвеол
● Цент-рилобулярная эмфизема возникает в центре дольки и отделена от периферии ацинуса его перегородками и сосудами, при слиянии очагов эмфиземы образуются буллёзные кисты
● Панлобулярная эмфизема (связанная с хроническим бронхитом и дефицитом 0,-антитрипсина) обусловлена резким расширением альвеолярных ходов.
✎ Частота: 1849,2 случаев на 100000 населения старше 18 лет; 548,8 случаев — 15-17 лет; 307,7 случаев — до 14 лет. Преобладающий возраст — старше 40 лет. Преобладающий пол — мужской.
✎ Этиология и факторы риска
● Курение (в т.ч. пассивное у детей) угнетает функцию альвеолярных макрофагов, разрушает лёгочный сурфактант, замедляет транспорт слизи, усиливает выброс лизосом-ных ферментов
● Неблагоприятные воздействия окружающей среды (вт.ч. профессиональные)
● Недостаточностьа,-антитрипсина, вероятно, повышает чувствительность лёгочной ткани к аутолизу собственными протеазами и приводит к прогрессированию эмфиземы, максимально выраженной в базальных отделах лёгких
● Частые вирусные инфекции
● Злоупотребление алкоголем. Генетические аспекты. Эмфизема вследствие недостаточности:
● а,-антитрипсина (* 107400, мутации генов PI, AAT, 14q32.1, R) -цирроз печени, отсутствие а(-глобулинового пика при электрофорезе белков сыворотки крови, незначительное количество а,-антитрипси-на сыворотки и панлобулярная (охватывающая все отделы) эмфизема, более выраженная в базальных отделах лёгких
● Недостаточность а2-макроглобулина. ("103950, 12р13.3-р12.3,R) Клинически: хронические заболевания лёгких. Лабораторно: недостаточность сывороточного а2-макроглобулина. Патогенез
● Бронхитический компонент
● На ранней стадии в мелких бронхах (диаметр <2 мм) обнаруживают бактериальное обсеменение, воспаление, закупорку слизью, перибронхиолярный фиброз и облитерацию
● При сформировавшейся патологии — гиперплазия слизистых желез, серозное воспаление и отёк; бронхоспазм и закупорка дыхательных путей секретом приводят к бронхиальной обструкции.
● Эмфизематозный компонент
● Разрушение альвеолярных стенок и поддерживающих структур ведёт к образованию значительно расширенных воздушных пространств
● Повышение воздушности ткани лёгких приводит к сужению дыхательных путей при динамическом спадении во время выдоха (экспираторный коллапс бронхов)
● Разрушение альвеолярно-капиллярной мембраны снижает диффузионную способность лёгких.
.
❐ Клиническая картина
● Выделяют два классических типа ХОЗЛ, имеющих различные названия. Эмфизематозных больных с одышкой (ХОЗЛ типа А) относят крозовым пыхтелкам, бронхитичных пациентов с характерным кашлем (ХОЗЛ типа Б) — к синим отёчникам.
● Розовые пыхтелки страдают преимущественно эмфиземой с медленно прогрессирующим течением, чаще после 60 лет
● Снижение массы тела
● Прогрессирующая одышка при нагрузке
● Продуктивный кашель
● Аускультация: ослабленное дыхание, единичные хрипы
● Гипоксемия и гиперкапния выражены умеренно
● Диффузионная способность лёгких снижена
● Показатели ФВД мало улучшаются после ингаляции бронходилататоров.
● Синие отёчники страдают преимущественно хроническим бронхитом
● Продуктивный кашель
● Эпизодическая одышка
● Увеличение массы тела в молодом возрасте
● Аускультация: сухие хрипы
● Нередко развивается лёгочное сердце с признаками правожелудочковой недостаточности
● Тяжёлая гипоксемия и гиперкапния как результат утомления дыхательных мышц или снижения центральной стимуляции дыхания
● Полицитемия
● Улучшение показателей ФВД после ингаляции бронходилататоров
● Диффузионная способность лёгких страдает незначительно.
● Чаще наблюдают смешанные варианты, сочетающие признаки розовых пыхтелок и синих отёчников.
.
❐ Лабораторные исследования
● Гиперкапния
● Гипоксемия
● Полицитемия
● Снижение содержания a1-антитрипсина в сыворотке и отсутствие а,-глобулинового пика при электрофорезе белков сыворотки
● Бактериологическое исследование мокроты позволяет выявить возбудителя хронического бронхита.
.
❐ Специальные исследования
● Рентгенография органов грудной клетки при хроническом бронхите позволяет выявить усиление брон-холёгочного рисунка и кардиомегалию, при эмфиземе — сердце нормальных размеров, повышенная воздушность лёгочной ткани, уплощение диафрагмы и буллёзные изменения
● Исследование ФВД
● Уменьшение объёма форсированного выдоха за 1 с (ОФВ,) с сопутствующим уменьшением индекса Тиффно
● Минимальная динамика параметров (менее чем на 15% от исходных) после введения бронходилататоров
● Форсированная жизненная ёмкость лёгких в пределах нормы или снижена
● Общая ёмкость лёгких в пределах нормы или увеличена
● Увеличение остаточного объёма лёгких
● Диффузионная способность в пределах нормы или снижена.
Заболевания, влияющие на результаты исследований
● Ожирение
● Первичная лёгочная гипертёнзия
● Острые инфекции
● ТЭЛА
● Синдром ночного апноэ
● Хроническая сердечная недостаточность. Дифференциальный диагноз
● Острый бронхит
● Бронхиальная астма
● Бронхоэктазы
● Бронхогенный рак
● ТЭЛА
● Синдром ночного апноэ
● Хронический синусит.
.
❐ Лечение:
Тактика ведения
● Прекращение курения
● Активное лечение инфекций
● Купирование бронхоспазма
● Физические упражнения, направленные на повышение толерантности к физической нагрузке и тренировку дыхательной мускулатуры
● Постуральный дренаж (при сопутствующих бронхоэктазах)
● При развитии лёгочного сердца — оксигенотерапия
● Адекватная гидратация. Лекарственная терапия
● Бронходилататоры
● Антихолинергические ЛС: атровент (ип-ратропиум бромид) в ингаляциях по 20 мкг 3-4р/сут
● В2-Адреномиметики: сальбутамол, тербуталин по 1-2 ингаляции 4-6 р/сут или длительно действующие препараты (салметерол) по 1-2 ингаляции 2 р/сут
● Комбинация ипрат-ропиума бромида и фенотерола — беродуал по 1-2 ингаляции 3 р/сут
● Ксантины, например теофиллин по 100-200 мг 2-4 р/сут, эуфиллин по 150мг 1-3 р/сут, теопэк по 150-300 мг 1-2 р/сут.
● Целесообразность применения глюкокортикоидов находится под вопросом. Возможно их назначение при течении заболевания, пограничном с бронхиальной астмой (эозинофилия в крови или мокроте). Предпочтителен ингаляционный путь введения (беклометазон, триамцинолона ацетонид).
● Отхаркивающие и муколитические средства дают слабый положительный эффект при ХОЗЛ
● Калия йодид 1-3% р-р по 1 ст.л. 5-6 р/сут, бромгексин по 24-80 мг/сут в 3 приёма, амброксол по 30 мг 2-3 р/сут, ацетилцистеин по 200 мг 3 р/сут
● Трипсин и другие протеолитические ферменты показаны при гнойном бронхите или бронхоэктазах при проведении лечебной бронхоскопии
● Ингаляции 1-4% р-ра натрия гидрокарбоната 2 р/сут, длительность ингаляции -20-30 мин.
● Антибактериальная терапия — при гнойном характере мокроты.
● Кислород — только при рO2 <55 мм рт.ст. в покое.
● суАнтитрипсин — при его недостаточности. Противопоказания. Антихолинергические средства — при закрытоугольной глаукоме, гипертрофии предстательной железы, обструкции шейки мочевого пузыря.
✎ Меры предосторожности
● Дозу адреномиметиков следует снизить при заболеваниях ССС, гипертиреозе, сахарном диабете или судорожных состояниях
● При применении препаратов, содержащих теофиллин, рекомендовано периодически определять его концентрацию в сыворотке крови (терапевтическая концентрация — 10-20 мкг/мл)
● При нарушении функций почек или печени, хронической сердечной недостаточности, а также у пациентов старше 55 лет дозу теофилли-на необходимо снизить
● Следует учесть, что глюкокортикоиды снижают сопротивляемость к инфекции, особенно грибковой. При применении глюкокортикоидов необходимо своевременно выявлять побочные эффекты.
✎ Лекарственное взаимодействие
● Циметидин, ранитидин, ципроф-локсацин и эритромицин уменьшают клиренс теофиллина, повышая его содержание в крови. Рифампин и курение ускоряют метаболизм теофиллина в печени
● а- и В1-адреномиметики, симпатомиметики, ингибиторы МАО усиливают действие В2-адреномиметиков.
✎ Хирургическое лечение
● Резекция крупных ограниченных булл лёгкого
● Трансплантация лёгких — при неэффективности консервативных мероприятий.
Профилактика — отказ от курения.
.
❐ Осложнения
● Частые инфекции
● Лёгочное сердце
● Вторичная полицитемия
● Острая или хроническая дыхательная недостаточность
● Лёгочная гипертёнзия.
.
❐ Течение и прогноз
● Определяющие факторы — возраст больного и ОФВ, после применения бронходилататоров. Молодые больные с ОФВ( более 50% имеют хороший прогноз
● Дополнительное применение кислорода увеличивает выживаемость
● Неблагоприятные прогностические признаки — неполноценное питание, лёгочное сердце, гиперкапния и тахикардия.
✎ Возрастные особенности
● Дети: риск развития ХОЗЛ выше при частых повторных респираторных заболеваниях
● Пожилые: риск заболевания в 1,2-2,3 раза выше, чем у молодых.
✎ См. также: Астма бронхиальная, Бронхит острый, Бронхиолит, Пневмония бактериальная, Бронхоэктазы, Сердце лёгочное хроническое Сокращения
● ХОЗЛ — хронические обструктивные заболевания лёгких
● ОФВ, — объём форсированного выдоха за первую секунду МКБ
● J43 Эмфизема
● J44 Другая хроническая обструктивная лёгочная болезнь
Литература
● 34: 96-101
● Рачинский СВ и др. Альвеолиты и обструктивные бронхиты у детей: метод. М.: Мед. газета, 1996
Значения в других словарях
- заболевания лёгких хронические обструктивные — Хронические обструктивные заболевания лёгких (ХОЗЛ) -хроническая патология с прогрессирующей обструкцией дыхательных путей и развитием лёгочной гипертёнзии. Термин объединяет хронический обструктивный бронхит и эмфизему. Медицинский словарь